Medición de la fiebre en niños

Existen diferentes métodos para medir la temperatura, que vamos a analizar a continuación con sus pros y sus contras.

Todas estiman la temperatura central o hipotalámica, que no es accesible en condiciones normales.

Esta temperatura central se puede medir también mediante catéteres  en esófago, vejiga, y vasos sanguíneos, pero sólo se emplea ocasionalmente en quirófanos y Unidades de Cuidados Intensivos.

1) Temperatura  de la piel.  

Mediante palpación. Muy popular entre madres de familia numerosa. Aunque es cierto que es cómodo y relativamente sensible (detecta la mayoría de casos de fiebre) pero es poco preciso, tiende a sobrestimar.

Curiosamente hay estudios que han probado mayor sensibilidad en las madres frente al personal sanitario; siempre hay que hacer caso a las madres. 

Termómetro frontal por infrarrojos: Bonito, rápido, nada barato y falla más que una escopeta de feria. Basta con tomarte 10 mediciones seguidas y observar los resultados.

Mediante otros dispositivos: termómetros termofototrópicos, tiras de papel coloriméricas... Poco fiables, yo nunca los he visto en España.

2) Temperatura axilar.

La más usada en nuestro medio , tiene la ventaja de la comodidad y facilidad (relativa en niños "peleones"). Requiere algo de tiempo y ser cuidadoso al ubicar y mantener el termómetro.

El más preciso es el de mercurio, que ya no se vende por cuestiones medioambientales. Los electrónicos de uso común son bastante fiables, pero conviene comprobar regularmente su buen funcionamiento. Como en todo, no todas las marcas y modelos son de igual calidad.

Puede dar valores falsamente bajos en niños con vasoconstricción (manos y pies muy fríos con un pico de fiebre). También se puede alterar por la temperatura ambiental.

3) Temperatura oral.

Más fiable que la axilar, se relaciona mejor con la temperatura central, pero requiere colaboración del niño. Se puede alterar si el niño respira con la boca abierta, con el ejercicio y si ha tomado recientemente alimentos fríos o calientes. Hay que colocarlo debajo de la lengua.

4) Temperatura rectal.

Es el patrón oro en la práctica habitual.

Es el método adecuado para medir hipotermia en pacientes ahogados y recién nacidos con infecciones.

Tiene el inconveniente de ser incómoda y poco aceptada por niños mayorcitos, poco higiénica, y su fiabilidad puede variar con la presencia de heces o diarrea y de la profundidad de inserción.

Además hay que tener en  cuenta que en ocasiones los cambios de la temperatura central o "real" pueden llegar con retraso al recto, originando confusión en los padres respecto a la respuesta a antitérmicos.

5) Temperatura timpánica.

Muy popular en nuestro país. Aunque es cierto que podría ser el método ideal por lo cómodo, rápido y teóricamente fiable, la verdad es que resulta poco preciso.

Conclusiones.

-Una medición fiable de la temperatura es muy importante, puede orientar mucho al médico que valora a tu hijo, puede decidir por ejemplo la necesidad de hacer pruebas complementarias o incluso un ingreso. El típico: -"Doctor, no se la he medido pero tenía un fiebrón, fijo" no nos aporta mucha información.

-De todos los métodos, realmente nos podemos quedar con tres: rectal, axilar y oral.

- La hipotermia sólo se puede confirmar con una medición rectal.

Mi recomendación.

-En recién nacidos y lactantes (hasta que se dejen), la medición rectal es fiable y segura.

-En niño mayores de 4-5 años que colaboren, la temperatura oral es la mejor opción.

-En niños pequeños (pero grandes luchadores), "placaje"y temperatura axilar. Las otras alternativas

 (ótico, frontal...) son muy atractivas pero son  poco fiables. 

- Es importante precisar al pediatra el método de obtención. No solemos preguntarlo asumiendo que siempre es axilar, y los rangos de medición varían bastante (ver post sobre el tema).

- Fundamental consensuar en casa la política de uso de termómetros para evitar desagradables confusiones, je, je. 

                                                                  Traducción:  
                                           ¿Me puedes explicar  otra vez cómo se distinguen los termómetros 
                                             normales de los rectales ? 

La epidemia de asma de Septiembre.

Todos los años se repite la misma historia. Con tanta regularidad que casi se nos olvida.
En la tercera o cuarta semana de Septiembre los hospitales, consultas y Urgencias se llenan de niños asmáticos apurados, algunos muy graves.Y así, casi todo Octubre.
Podría haberme inventado el título, pero ya lo acuñó un grupo Canadiense hace unos años.
Es la epidemia de asma de Septiembre.

En EE.UU que tiene mayor cultura sanitaria hasta lo sacan en la TV. Aquí, a pesar de las campañas de algunas sociedades científicas de Neumología y Alergología (de escasa difusión) es un hecho que pasa desapercibido.
La causa no está en ninguna alergia extraña de fin de temporada, el causante es el Rinovirus (HRV: Human Rhinovirus) causante del catarro común.
 Todos los padres sabéis que tras un par de deliciosas semanas de tregua, tras la "añorada" vuelta al colegio, vuelven los virus, y casi todos nuestros hijos se ponen malos.
El Rinovirus causa una infección respiratoria banal, un cuadro tontorrón, con dolor de garganta, rinitis  y escasa o ninguna fiebre, pero a los niños asmáticos (o sibilantes o también  mal llamados con bronquiolitis de repetición) les sienta como un tiro.
En especial a los más mayorcitos (más de 6  años) y sobre todos los asmáticos  atópicos que están sensibilizados a aeroalergenos y epitelios de animales.
Este virus tiene más de 100 serotipos, lo que nos condena a sufrir tantos catarros a lo largo de nuestra vida. Veinte de ellos son los que más se asocian a las exacerbaciones, pero sobre todo depende del perfil genético del niño, como casi todo en Medicina.
Otro factor que se postula como causa de esta epidemia es la suspensión del tratamiento de base que protege al niño asmático. Llega el verano y los pediatras y neumólogos suspendemos el tratamiento.
Septiembre es un mes amable, no parece peligroso, el invierno queda lejos... nadie se acuerda del tratamiento.
A mí me encanta Septiembre ; menos calor, todavía hay mucha luz, venimos descansados del verano.... Pero para estos niños, es un mal mes. Más del 25% de los ingresos por asma se producen en estas semanas.
Por eso yo insisto tanto en reiniciar el tratamiento de base de estos niños en septiembre. Porque el mes es estupendo, pero empieza el colegio y el rinovirus es el primero que ha llegado a clase.
Por eso también, conociendo la agresividad de las crisis de asma que provoca, deberíamos consultar antes, e iniciar tratamiento también precozmente. ¡Que no te pille desprevenido!

CONSEJOS PARA EL  ASMA Y SEPTIEMBRE - OCTUBRE:

1) Si tiene tratamiento de mantenimiento, no esperes al invierno, reinicia el 1 se septiembre.
2) Si en estas semanas de Septiembre- Octubre comienza con una catarro tontorrón, pero tiene pitos o tos persistente inicia tratamiento con salbutamol como te pauta tu pediatra, y si no mejora consulta de forma temprana. Y si es necesario, más de una vez.
3) Los pediatras que atienden Urgencias, también deberían tener esto en cuenta, para en estas semanas tratar de forma más "agresiva" a los niños con este perfil.

Septiembre es una mes maldito para el asma. Aunque nos encante.
¡Cuidaros!
Dejo una preciosa melodía del gran Chet Baker, que como no podía ser de otra forma,  se llama September song.

Nueva vacuna contra la Meningitis

Ayer 22 de Septiembre de 2015, el Ministerio de Sanidad publicó una nota de prensa anunciando la libre comercialización de la Vacuna contra el Meningococo B a partir del 1 Octubre de 2015. Previamente sólo se podía administrar en medio hospitalario y con indicaciones muy rigurosas.

Hay que agradecer la importante labor  que ha realizado el CAV (Comité Asesor de Vacunas) de la Asociación Española de Pediatría para lograr la "liberalización" de esta vacuna.

Para muchos padres el término vacuna contra meningitis es confuso. ¿No he vacunado ya a mi hijo contra la meningitis?

El problema es que la meningitis bacteriana la pueden provocar varios gérmenes, lo más típicos el Meningococo C (vacuna ya incluida hace años en Madrid), Meningococo B (la nueva), Neumococo (el famoso Prevenar 13) y otras bacterias menos frecuentes.

Esta medida ya había sido anunciada por el ministro de turno, y desde hace meses habían surgido rumores y noticias sobre su administración de forma un tanto irregular en algunos lugares, según me contaban algunos de mis muy bien informados pacientes.

Es una buena noticia, ya que nos permite la vacunación de nuestros hijos contra una enfermedad muy poco frecuente pero terrible, con importante letalidad y grandes secuelas.

                       

                                                  Enfermedad invasiva por Meningococo B. Fuente: colección personal.

                                  

En España, durante la temporada 2012-13, se notificaron 348 casos de enfermedad meningocócica.

En este enlace, informe de 2014 sobre la situación de la enfermedad en Madrid 

Eso sí, nueva vacuna pagada de nuestros bolsillos directamente (las otras también las pagamos, claro, aunque no lo parezca).

Los datos de seguridad e inmunogenicidad (la producción de anticuerpos específicos contra la bacteria) son muy buenos. Los efectos secundarios registrados son leves, con más de un millón de dosis administradas en todo el mundo.

Otra cosa es la eficacia real contra la enfermedad, ya que al ser una vacuna de reciente utilización y ser una enfermedad poco frecuente, todavía no hay suficientes datos. No obstante, hay  varios estudios sobre vacunación masiva en brotes de esta enfermedad con excelentes resultados, como el ocurrido en el campus de Princeton en 2013-2014.

Podéis consultar más información en este enlace del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría,  fuente sólida y fiable.

Yo sí voy a recomendar la vacuna  a todos mis pacientes , incluyendo mis hijos.

Como en otras situaciones anteriores,  los padres podrán comprar la vacuna en las farmacia, llevarla en las mejores condiciones para mantener la cadena de frío a su centro de vacunación habitual (Centro de Salud) para que la enfermera se la administre a sus hijos.

En el caso particular de mis pacientes, tan pronto la tengamos en en la Clínica Senda os lo comunicaré. 

La pauta recomendada por el fabricante está en la tabla al final del artículo.

El Comité recomienda la siguiente pauta, que contradice ligeramente las indicaciones del fabricante acerca de la necesidad de separar la vacuna del Meningoco C (la antigua) y B ( la nueva) a los 4 y 15 meses. 

Tan pronto hayamos organizado la sistemática de vacunación y la integración con el resto de vacunaciones en la clínica os lo comunicaré. 

Es importante que no cunda el pánico, habrá tiempo y vacunas para todos, no hace falta acampar el 1 de Octubre en la puertas de las farmacias. 

El resto de lectores, que lo comenten con sus pediatras con tranquilidad, que luego me regañan.

La administración simultánea de la  vacuna es compatible con todas las del calendario habitual, con ligeras  reservas sobre  si la administración simultánea con la vacuna contra el meningococo C  sobre si podría afectar a la eficacia, más que producir efectos adversos.

Esperemos que el próximo año también podamos incluir la varicela en el calendario habitual , y que nuestros "queridos" políticos nos "permitan" adquirir libremente la vacuna para los niños que no se han podido vacunar contra la varicela durante este extraño periodo (otro día hablaré largo y tendido sobre el tema).

EN RESUMEN

1) DO NOT PANIC.

2) PRÓXIMAMENTE PODREIS VACUNAR A VUESTROS HIJOS CONTRA EL MENINGOCOCO B.

3) ES CIERTO QUE ES UNA INFECCIÓN POCO FRECUENTE, PERO ES MUY GRAVE.

4) ES UNA VACUNA SEGURA.

Tabla 30.7. Esquema de vacunación de la vacuna frente al meningococo B (Bexsero^®).

Población	Inmunización primaria - N.º dosis	Intervalos entre dosis primarias	Dosis de recuerdo
Lactantes de 2 a 5 meses	31	No menos de 1 mes	Sí, una dosis entre los 12 y 15 meses2
Lactantes no vacunados de 6 a 11 meses	2	No menos de 2 meses	Sí, una dosis en el 2.º año de vida con un intervalo de, al menos, 2 meses entre la primovacunación y la dosis de recuerdo2
Lactantes no vacunados de 12 a 23 meses	2	No menos de 2 meses	Sí, una dosis con un intervalo de 12 a 23 meses entre la primovacunación y la dosis de recuerdo2
Niños de 2 a 10 años	2	No menos de 2 meses	No se ha establecido
Adolescentes desde 11 años de edad y adultos3	2	No menos de 1 mes	No se ha establecido

Fuente: ficha técnica de Bexsero^® aprobada por la EMA.
¹ La primera dosis debe administrarse a los 2 meses de edad. La seguridad y eficacia de 4CMenB en lactantes de menos de 8 semanas no se ha establecido.
² La necesidad y el plazo de otras dosis de recuerdo no han sido determinados.
³ No hay datos sobre adultos mayores de 50 años.

¿Qué temperatura se considera fiebre en los niños?. 2022

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en pediatría. Preocupa tanto a los padres que se ha consolidado la expresión "fiebre fobia", que también afecta a no pocos médicos.
En un capítulo anterior hablamos del momento adecuado para acudir a Urgencias cuando nuestro hijo tiene fiebre. Hoy nos vamos a centrar en el principio: definir la temperatura que se considera fiebre.
Parece una tontería, pero no todos lo tenemos claro y no siempre lo explicamos bien.
Tiene mucha importancia, porque dependiendo de a qué consideremos fiebre, nos va a determinar la actitud: acudir al médico, necesidad de hacer pruebas, ingresos o altas.
Aunque las cifras bailan un poco según las fuentes, las cifras más aceptadas serían estas :
(varían según según el método)

Método                       Rango normalidad                    Media                    Fiebre 

Axilar                           34,7ºC -37,3ºC                    36,4ºC                  37,4ºC
Sublingual                   35,5ºC-37,5ºC                     36,6ºC                  37,6ºC
Rectal                           36,6ºC-37,9ºC                      37ºC                     38ºC
Timpánico                    35,7ºC-37,5ºC                     36,6ºC                 37,6ºC


De la observación de esta tablita, yo destacaría tres aspectos con implicaciones prácticas:

1) El rango de normalidad (como en casi todo, a Dios gracias) es bastante amplio. Si os fijáis hay una mayor variabilidad en el extremo inferior. La conclusión práctica es que una temperatura de menos de 36ºC  axilar puede ser normal; típico motivo de consulta a las 2.00 am de unos pobres padres asustados por una posible hipotermia, porque el bebé de 10 meses tiene 35,5ºC axilar, por lo demás perfecto.
2) La hipotermia, que es excepcional, puede ser en ocasiones un indicio de infección grave, sobre todo en recién nacidos y lactantes pequeños. Siempre hay que comprobarla con una medición rectal.
2) El limite que define fiebre tiene menos variabilidad, en torno a 37,5ºC. La mayoría de los padres consideran erróneamente que 37ºC es fiebre.
3) Hay bastante confusión con el término febrícula o décimas que usamos en español y sin embargo no tiene correlato en la literatura anglosajona. En inglés asimilan nuestra febrícula (37,4ºC-38ºC) axilar con fiebre de bajo grado ("low grade fever"). Esto a veces puede crear confusiones e incluso discusiones entre un médico que  asegura tajante que 37,º5C no es fiebre y un paciente anglosajón o simplemente que consulta mucho con el Dr Google en inglés (como la mayoría de vosotros).
4) La temperatura rectal tiene un rango y un límite superior más alto: 38ºC,  hay que aplicar la famosa regla de restar 0,5ºC. No es infrecuente consultar por una temperatura de 37,5ºC rectal.
Por eso es importante especificar al pediatra el modo de obtención de la temperatura (muchas veces olvidamos preguntarlo).

EN RESUMEN: 

1) Más de 38ºC axilar es fiebre, de 37,4-38ºC es fiebre de bajo grado o febrícula y menos de 37,4º no es nada, es normal.
2) La hipotermia hay que comprobarla con una medición rectal.

En próximos capítulos hablaremos de los distintos métodos para medir la fiebre, tratamiento, etc.
Un saludo a todos y feliz incorporación al cole para los enanos.

Un pedacito de gran libro

Vacunación Tos ferina en embarazadas

En los últimos años ha resurgido la tos ferina (pertussis), que para la mayoría de la gente es una reliquia del pasado, casi parece algo salido de un relato de Dickens.

                                                           Oliver Twist (Publicación por entregas entre 1837-1839)
                                                           Charles Dickens. Ilustrado por George Cruikshank.

Pero como ocurre con tantas otras infecciones, no es algo hayamos dejado atrás. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 195.000 niños menores de 5 años fallecieron en 2008 por la tos ferina, la mayoría en países pobres.
Incluso muchos médicos no pediatras ignoran esta situación, cada vez hay más artículos en revistas médicas enfatizando la necesidad mantener un alto índice sospecha de tos ferina en el adulto con tos prolongada, que son los que contagian a los lactantes pequeños.
Si bien en un niño mayor o adulto sano es una infección latosa y larga, pero habitualmente sin complicaciones, en un lactante menor de un año puede ser mortal, sobre todo en los menores de 2 meses que no han sido vacunados todavía.
De hecho hay una forma de tos ferina llamada tos ferina maligna, todos los pediatras conocemos algún caso desgraciado, los intensivistas más de uno.
La muerte de un niño siempre es trágica, pero si además resulta evitable, las consecuencias para la familia y el personal que atiende al niño son devastadoras.
Se sabe que la fuente de contagio suele estar en el propio domicilio (80%): padres,cuidadores, abuelos y hermanos por este orden, la mayoría con un cuadro de tos más o menos llamativo sin diagnosticar ni tratar.
Para evitar esto se propuso la estrategia de nido (Cocoonig), vacunando a padres y convivientes al menos 2 semanas antes del nacimiento. Esta estrategia es eficaz pero difícil luego de implementar a nivel práctico (explícale a tus suegros que se tienen que vacunar.......).
Después de las epidemias de tos ferina en 2011 y 2012 en California y otros estados con 41.000 casos declarados y 18 muertes (bebés de corta edad) en EE.UU se tomaron nuevas medidas.
Desde Octubre 2011 en EE.UU  el CDC (Centers for Disease Control) recomienda la vacunación de embarazadas, recomendación apoyada por la  American Academy of Pediatrics y el American Collegue of Obstetricians and Gynecologists. Algo similar ocurre en Irlanda y Reino Unido.
En este artículo  publicado en la revista Pediatrics se recomienda esta segunda estrategia como mucho más eficiente. No sólo protege a la madre sino que además el bebé queda protegido por trasferencia pasiva de anticuerpos.

                                                              Cartel del CDC en español sobre la tos ferina 

Se ha considerado la lógica preocupación de la seguridad. Aunque es cierto que hay todavía poca experiencia con esta nueva estrategia, hay bastante consenso en que la administración de esta vacuna inactivada de baja carga es segura para la madre y el feto. La otra preocupación, la posible interferencia (fenómeno Bluntig) entre estos anticuerpos maternos y los inducidos por la posterior vacunación del niño no se ha demostrado en varios estudios.
Esta recomendación de vacunar a todas las embarazadas entre las 27 y 36 semanas (30 semanas) con la vacuna dTpa( Difteria, Tétanos y pertussis acelular de baja carga) también ha sido recomendada por todas las sociedades implicadas en España y el Grupo de Trabajo de Tos ferina.
Como Spain is always different , la situación actual es que Cataluña y Comunidad Valenciana han sido pioneras en un programa de vacunación masivo de gestantes desde Enero 2015, pero en el resto de España no es una práctica sistemática, depende del criterio de ginecólogos y médicos de familia.
Ademas desde Mayo 2015 hay una problema de suministro de las 2 vacunas disponibles en España:
Boostrix y Triaxis.
Resumiendo. Si estás embarazada  o (conoces a alguna embarazada) habla con tu ginecólogo o médico de cabecera. La tos ferina vuelve con fuerza y esta medida permite proteger de una enfermedad grave al bebé pequeño antes de que lo haga la vacunación habitual. Es una medida segura, eficaz y coste- eficiente.
Si no lo sabías  y ya no ta da tiempo, la medida de vacunar a los padres y abuelos siempre es recomendable, incluso complementaria a la de la vacunación de las gestantes. Los hermanos suelen estar protegidos con la pauta  vacunal habitual con refuerzo a los 6 años, el problema para variar son los adolescentes y adultos. 

Protección del sol en niños

Aunque nos gusta mucho el sol, lo cierto es que es muy dañino para nuestra piel.Todos lo sabemos, pero la verdad es que tendemos a ignorarlo. Sobre todo porque los efectos sólo son visibles a largo plazo. Está demostrado que la mayoría del daño producido por el sol se produce en las dos primeras décadas de la vida. Es acumulativo y no reversible. Mejor no pensar en esos largos veranos de nuestra infancia que pasábamos en la playa  de sol a sol sin fotoprotección y en los que "quemarnos y pelarnos" formaba parte del ritual de cada verano. Con nuestros hijos lo podemos hacer un poco diferente.

La piel del niño pequeño por sus características especiales es más susceptible a este daño, por lo que se recomienda evitar toda exposición al sol durante los 6 primeros meses según algunos autores y los 3 primeros años según otros. Evitar la exposición al sol  el primer año, sobre todo los primeros 6 meses me parece razonable y factible.

                                                

                                                                Coppertone (Tally Embry Advertising, 1953)

Hay pediatras que recomiendan no dar el suplemento Vitamina D recomendado en menores de un año, durante el verano, animando a la exposición al sol. Esta recomendación no tiene ninguna base.

Hay varios estudios que demuestran que por lo general tendemos a aplicar menos de la mitad de la dosis recomendada. Aplica la protección generosamente, el doble de la que pensarías poner en principio.

Administra la primera dosis media hora antes de la exposición, repetir cada 2 horas, y siempre tras el baño o secado vigoroso.

Además de cremas protectoras son recomendables los gorros, ropa y sombrilla, sin olvidar que si el bebé pasa mucho tiempo en la playa o piscina, le acabará llegará radiación solar en cantidad significativa que se refleja en el agua, asfalto, arena...

Evitar horas centrales del día, de 11 a 5 pm, especialmente con los más pequeños. Usar la regla de la sombra; cuando casi no hay sombra, hay que subir a casa, algo tan simple puede motivar a los más pequeños.

   

                                                    

                                                                          Peter Pan.Walt Disney.1954

Hay dos tipos de sustancias protectoras:

a) Filtros físicos :sustancias minerales inertes como el óxido de Zinc y Titanio. No sensibilizan, no se absorben. Son más difíciles de extender, aunque con la nueva nanotecnología están mejorando notablemente su cosmética y aceptabilidad.

No ofrecen por sí solos protección 50,  para ello hay que añadir filtros químicos. 

Son los más recomendables para niños menores de 2 años y pieles atópicas.

b) Filtros químicos: Puede teóricamente absorberse, pueden sensibilizar la piel y producir alergias, no hay datos sobre su seguridad (tampoco de su toxicidad) en niños.

La oxibenzona, el PABA y los perfumes debería evitarse.

La FDA norteamericana recomienda evitar uso de fotoprotectores por debajo de los 6 meses de edad por riesgos de seguridad teóricos. Aunque lo ideal sería evitar el sol en absoluto, para esos momentos de baño o paseo, si parece razonable usar en zonas no cubiertas por la ropa un fotoprotector, preferiblemente con filtros físicos.

Usar siempre fotoprotector por encima de 30, mejor FP 50. 

Que proteja también contra la radiación UVA y no sólo UVB (que es a lo que se refiere el factor de fotoprotección( FP).Esto suele estar indicado en el envase, con un UVA rodeado por un círculo.

No olvidar la protección en días nublados. 

La educación empieza por el ejemplo. Difícilmente  vamos a poder inculcar hábitos saludables si estamos todo el día tumbados "vuelta y vuelta" tomando el sol. Como todo en la moda es cíclico, lo bueno es que no tardará en llegar el día en que el moreno estará "out".

Todas estas recomendaciones son más importantes en personas con fenotipo de riesgo (ojos claros, piel blanca, siempre se quema nunca se broncea, abundantes pecas o lunares, antecedente familiar de melanoma...).

Dejo enlace a un vídeo de Youtube que muchos ya habréis visto, no muy científico pero si  muy motivador, se lo dedico a una que yo me sé.