Tratamiento de la fiebre en niños. Los 10 mandamientos . Actualizado 2022

Cuando tratamos la fiebre tenemos que recordar que sólo tratamos un signo, con ello no desaparece la enfermedad que lo ha originado.

El objetivo no es por tanto hacerla desaparecer del todo, como se empeñan muchos padres y no pocos pediatras, sino que el niño esté más confortable mientras gestiona la enfermedad.

No es un objetivo razonable que el niño no tenga una sóla décima más por encima de 37ºC como muchos piensan.

Si no has leído los artículos anteriores dónde explico otros aspectos sobre al fiebre, te animo a hacerlo antes de continuar, los tenéis en la etiqueta de fiebre del Blog; aquí el enlace del primero de la serie, fiebre en niños, cuando consultar.

Para "combatir"la fiebre podemos optar por las llamadas medidas físicas o bien por los fármacos.

Las medidas físicas serían el equivalente a abrir la ventana para disipar el  calor en la analogía de la habitación que os contaba el otro día.  Tiene la ventaja de ser "natural" pero el inconveniente de ser incómoda para el niño y tener eficacia limitada en el  tiempo. Poco útil para una fiebre "de verdad"como única medida.
Desabrigar al niño (siempre que esté confortable) ayudará a disipar calor, los paños de agua fría pueden ayudar, pero evitaremos friegas con alcohol o baños con agua fría. Yo no lo he visto porque soy muy joven, je, je, pero me contaron que en Urgencias de la Paz hace años había una bañera que llenaban con agua y hielos para los niños que llegaban con fiebre alta, pobrecitos..
En cuanto a los fármacos o antipiréticos, que actuarían bajando el termostato de la habitación, tenemos 3 opciones: paracetamol, ibuprofeno y metamizol, de los que hablaré a continuación.
La aspirina que muchos recordarnos de nuestra infancia ya no se recomienda para tratar la fiebre porque puede desencadenar un proceso muy grave, el síndrome de Reye. Ya desde la antigüedad se usaba la corteza del sauce blanco como antitérmico ya que contiene salicina, precursor del ácido acetilsalicílico (Aspirina).

                                                                       Satix alba o Sauce blanco


El naproxeno es similar al ibuprofeno, pero en España no está disponible en jarabe.

1) PARACETAMOL. 

Sería la primera opción. Es un fármaco seguro y sin apenas efectos secundarios a las dosis recomendadas. Es un eficaz antitérmico (baja la fiebre) y un buen analgésico (quita el dolor). Alcanza su efecto antes que el ibuprofeno, pero el efecto dura menos, por lo que debemos darlo cada 4-6 horas. Lo importante es no pasar de la dosis máxima diaria, por el riesgo de toxicidad hepática. Al tener dosis máxima diaria, esta dosis que daremos será más baja si lo damos cada 4 horas y más alta si la pauta es cada 6 horas.
Aquí en el blog no voy a hablar de dosis, eso se lo dejo a vuestro pediatra. Si comentaré que hay un rango de dosis recomendado bastante amplio, lo que explica que a veces os manden dosis diferentes, cosa que a veces os despista un poco. También puede haber diferencia entre lo que indica el prospecto (recomendaciones generales orientadas por edad y peso aproximado) y lo que os indica el pediatra (que lo calcula por el peso exacto).
Un problema es su mejorable sabor, algunos niños lo rechazan (no tantos), pero sobre todo que los padres perciben que es menos potente que el ibuprofeno (quizás porque dura menos la acción y claro "la "fiebre vuelve" y eso da mucho miedo. Esa creencia tan extendida de que el "paracetamol no sirve para nada" se repite como un mantra de madre a madre, y tiene como consecuencia que casi todos los padres usan casi exclusivamente el ibuprofeno, tema que a mí personalmente me preocupa.
La vía oral es preferible a la rectal, que es más errática en cuanto a absorción, aunque sin duda es una buena opción para los pequeños que vomitan a voluntad (qué ricos son los niños  ¿verdad?).

2) IBUPROFENO.
Además de un eficaz analgésico y antipirético, tiene acción anti-inflamatoria, ventaja que no tiene el paracetamol. Esto puede ser necesario en el caso de una otitis o una artritis, pero no para la mayoría de las infecciones. Además suprimir la vía inflamatoria que es la respuesta de nuestro organismo a la agresión no tiene por que ser bueno necesariamente.
Otra desventaja es que sí puede tener efectos secundarios incluso a dosis correctas, como gastritis y sangrado digestivo, afectación de la función de las plaquetas y sobre todo daño a nivel renal. En los últimos años se han publicado trabajos haciendo hincapié en el riesgo que puede suponer el uso de ibuprofeno en niños con un nivel de hidratación "justito", cosa que ocurre no sólo en procesos de gastroenteritis, sino en muchos procesos febriles en los que el niño pierde líquido de más por al fiebre y toma menos menos por el malestar que tiene. Esto no quiere decir que el ibuprofeno no sea útil y seguro, insisto, sólo tenemos que ser prudentes.
También tiene una  dosis máxima diaria, y al durar más la acción lo podemos dar cada 6-8 horas. 
No se recomienda en lo menores de 6 meses porque no se hay suficientes estudios de seguridad, pero tu pediatra puede individualizar según el caso.
Los jarabes suelen saber mejor que los del paracetamol, de hecho algunos de vuestros hijos son yonkis como bien sabéis. No hay presentación rectal. Hay marcas con y sin sacarosa, yo prefiero sin, aunque lo más importante es que a tu hijo le guste el jarabe para que no te lo escupa a la cara.
Importante recordar que hay dos concentraciones del fármaco, al 2% y al 4%, recomiendo tener una sóla en casa para evitar errores. En mi opinión es mejor la concentración del 4% ya que supone menos cantidad de jarabe que el niño tiene que engullir.

                                                                Popular marca de ibuprofeno, tal como la pronuncian algunos padres 
                                                                                                                    


3) METAMIZOL.
Conocido por muchos en España como Nolotil®.
Tiene acción analgésica y antipirética potente, pero es de segunda línea, por el riesgo de un efecto adverso muy infrecuente pero muy grave, que es la afectación grave de la médula ósea con agranulocitosis. Aquí en España lo usamos con cierta alegría, pero en EE.UU lo retiraron en 1979 y no lo han vuelto a usar. Es cierto que han salido investigaciones últimamente que dicen que probablemente es mucho más seguro de lo que se dijo en un principio, pero siempre lo usaremos como tercer recurso. Recientemente han retirado la presentación rectal en España.

4) ALTERNANCIA DE ANTIPIRÉTICOS.
Este tema es apasionante, ha hecho correr ríos de tinta en revistas pediátricas y alimentado encendidas discusiones entre los médicos. La última en mi Servicio hace unos días.
Estos son los hechos:
1)Se puso de "moda" hace unos años entre padres y muchos pediatras recomendar alternar siempre antitérmicos, esto es, dar una vez ibuprofeno y la siguiente paracetamol.
2) Posteriormente salieron varios artículos en revistas prestigiosas dónde no recomendaban esta práctica por el riesgo de que los padres confundieran dosis al usar 2 fármacos distintos (como si fueran tontos) y porque no era más eficaz el uso alternante para bajar la fiebre que el uso de uno sólo.
3) La casi totalidad de los pediatras entendieron que "nunca se pueden dar de forma alterna paracetamol e ibuprofeno" y así se los transmitieron como un mantra a sus pacientes. Esto tiene dos consecuencias:
a) Casi todos los padres usan ibuprofeno, porque si solo puedo usar uno, uso el más " potente" y que dura más. Consecuencia: más efectos secundarios.
b) En las ocasiones que a las 3-4 horas de dar ibuprofeno mi hijo vuelve a tener fiebre, "como no puedo dar paracetamol" le doy ibuprofeno, intoxicando a mi hijo.
c) En el caso menos probable de que decida no intoxicar a mi hijo me planto en la Urgencias del hospital a las 3 de las madrugada para que el pediatra de turno "lo intoxique" por mí.
Esto que parece broma, no lo es y es muy serio. Es la consecuencia de leer sólo por encima la literatura médica y no meditar sobre lo que hacemos. En guías muy prestigiosas como la NICE británica lo dice muy claro.
Es mejor usar como norma general sólo un antitérmico, pero si necesitamos usar otro a las 3-4 horas porque vuelve a subir la fiebre y el niño está incomodo, no hay ningún problema en dar el que no hayamos usado, ósea, alternar paracetamol con ibuprofeno cada 3-4 horas, si es necesario.

5) OTRAS RECOMENDACIONES
- No debemos dar antitérmico como preventivo de la reacción vacunal siempre.

Cómo todo, hay que individualizar y en alguna vacunas como la del meningococo B (que ocasiona fiebre o dolor con más frecuencia) si solemos recomendarla.
- No debemos dar antitérmico antes de que aparezca la fiebre para prevenir las crisis febriles incluso aunque nuestro hijo las sufra; está demostrado que no sirve para nada.
- Es muy importante ofrecer líquidos frecuentes a un niño con fiebre, tiene más riesgo de deshidratarse. Si no quiere agua, el Aquarius© no suele fallar (lamentablemente no me pagan por decir esto).
- No dar un antitérmico cuando tu hijo hierve en fiebre porque le vas a llevar a tu pediatra y así lo ve con fiebre, es un bonito detalle, pero no es necesario. Tu pediatra lo podrá explorar mejor sin fiebre y el encuentro será menos traumático para ambos.
- Si tu hijo vomita el antitérmico antes de media hora, es razonable repetir la dosis.
- Hay ocasiones que después de dar un antitérmico la fiebre no sólo no baja sino que encima sube. Esto es motivo frecuente de alarma y consulta, pero muchas veces damos el medicamento en plena
 "subida de fiebre" y el fármaco puede tardar hasta 1-2 horas en hacer efecto; hay que tener paciencia.
- Tampoco es cierto que todos los niños con sibilancias, pitos o asma no pueden tomar ibuprofeno; esto sólo es cierto para los niños sufren  un raro cuadro que asocia asma, intolerancia a AINEs (anti-inflamatorios no esteroideos), sinusitis y poliposis. Es un cuadro muy infrecuente en niños.
- Tampoco se ha demostrado la asociación entre uso de paracetamol y asma 


En resumen, mis recomendaciones. Los 10 mandamientos del tratamiento de la fiebre 

1) La fiebre no es una enfermedad, es sólo un signo.
2) El objetivo no es "cero fiebre", sino que el niño esté confortable. Es muy frecuente que en el  curso de una enfermedad febril banal nuestro hijo tenga durante algunos días temperaturas de 37-37,5º incluso dando antitérmicos y muchos padres lo viven con angustia: "la fiebre no le baja, doctor". Esto es normal, no es fiebre. 
3) Es mejor iniciar el tratamiento con paracetamol, tiene menos efectos secundarios. 
4) Si realmente no es eficaz cambiaremos a ibuprofeno. En casa sólo tendremos una  concentración de ibuprofeno, preferiblemente al 4%. 
5) Si la fiebre es "pesada" y vuelve a subir a las 2-3 horas, podemos alternar ambos, es decir, dar paracetamol, a las 3 horas ibuprofeno, a las 3 horas paracetamol.... Esto sólo será necesario en contadas ocasiones.
6) Si aún así la fiebre no baja, podemos usar de forma puntual metamizol, si  las 2 horas de dar el último antitérmico no vemos efecto. 
7) Evitaremos sobre-abrigar al niño (esto incluye el clásico abrazo madre-oso-manta) y si lo tolera bien y le alivia, le podemos poner unas compresas húmedas (no heladas), pero no como medida única.
Prohibidas las friegas con alcohol, baños de agua helada y demás put.........
8) No usaremos ibuprofeno si el niño tiene vómitos repetidos, diarrea, nos han dicho que está un poco deshidratado, orina poco, o tiene problemas renales ( o tener sólo una riñón).
9) No usaremos antitérmicos de forma preventiva, ni ante la vacunación, ni para prevenir las convulsiones febriles, ni para evitar "que vuelva a subir la fiebre".
10) Ofreceremos líquidos de forma frecuente y siempre nos concentraremos en el bienestar del niño y no tanto en la fiebre.

En defensa de la fiebre. Parte 2. ¿Qué es la fiebre y para qué sirve?. Actualizado 2022

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal controlada por un sofisticado sistema, una muestra más de la maravilla que es el cuerpo humano.
Además, hay elevaciones de la temperatura que no son fiebre, entonces hablamos de hipertermia; están fuera de control y son otra cosa que nada tiene que ver con la fiebre, otro día os cuento algo.

Nos podemos imaginar el sistema de control de la temperatura regulado por el hipotálamo como si fuera el termostato de nuestra casa. Por diversas causas, se ajusta el nivel del termostato 0,5º- 4 ºC por encima de su valor normal. Entonces nuestro cuerpo percibe que está frío y pone en marcha mecanismos para ajustar la temperatura corporal a ese nuevo valor. Eso explica que sintamos frío, busquemos abrigo, tengamos escalofríos, aumente nuestro metabolismo, el corazón lata  más rápido... todo ello con el fin de aumentar nuestra temperatura.
También se activan mecanismos para disminuir la pérdida de calor por la piel, que tiene como consecuencia esas manos y pies fríos que tantas veces nos alarman.
Es como si en nuestra habitación, para lograr la nueva temperatura dispuesta en nuestro termostato, se activara a tope la calefacción y cerráramos todas las ventanas.
La fiebre por tanto produce síntomas por sí sola, a veces difícil de diferenciar de los que produce la enfermedad en sí: el niño está irritable, tiene mala cara, está pálido, abatido, le duele la cabeza, la tripa, le puede doler todo el cuerpo, vomita, no quiere comer... todos ellos síntomas inespecíficos que provoca la fiebre y preocupan aún más a unos ya preocupados padres de un niño con fiebre.
Ese termostato es característico de cada persona, explica lo que nos cuentan las madres: hay niños que casi nunca tienen fiebre alta, otros en cambio se ponen en 40ºC con facilidad...
La fiebre está mediada por la acción de unas sustancias llamadas pirógenos, que pueden ser producidos por agentes infecciosos, pero también por células de nuestros sistema inmunológico.
Y esto lo cuento, para entender algo muy importante en relación a la fiebre. Detrás de una fiebre no siempre hay una infección; hay otras causas, algunas de hecho peores. Hay fiebre por tumores, por procesos inflamatorios o inmunológico, por fármacos... Soy consciente que esta afirmación no va a tranquilizar a mis lectoras más hipocondriacas, pero afortunadamente es muy muy infrecuente, y mucho más en los  niños.

                                                     "Durante el parto el dolor es tan intenso que una mujer casi 
                                                      puede llegar a imaginarse como se siente un hombre con fiebre ".



Y todo esto, ¿sirve para algo? Pues parece que sí. Un mecanismo tan costoso desde el punto de vista energético (aquí es donde capto la atención de algún ingeniero despistado que puede estar  leyendo  esto) no ha persistido a lo largo de millones de años de evolución sin tener beneficios. La evolución de las especies (incluyendo la nuestra) es así de pragmática. Lo que no sirve o no se usa acaba desapareciendo, lo que plantea no pocas incertidumbres en cuanto al futuro del cerebro humano y algún otro órgano, pero ese es otro tema....
Está demostrado que un aumento de la temperatura en sangre dificulta la multiplicación de muchos microorganismos, lo que nos ayuda a luchar contra la infección. Eso explica por qué muchos animales de sangre fría como peces o lagartos buscan fuentes de calor cuando presentan una infección. Hay estudios de la era pre- antibiótica que nos cuentan como el pronóstico de muchas infecciones era mejor si cursaban con fiebre.

                                       
                                       


Y este rollo lo cuento para explicar por qué no debemos forrar a nuestros hijos con antitérmicos; la fiebre tiene beneficios que no debemos despreciar, hay que usar antitérmicos con prudencia.
Y además, insisto, la fiebre es sólo un signo, no es una enfermedad en sí misma. Ya saben mis pacientitos que mientras no piense que haya una causa grave de fiebre no me me inquieto, sólo espero a descubrir cual es la causa de la fiebre y puedo esperar más o menos tiempo según la edad del niño y su estado, esperar antes de hacer pruebas o poner tratamientos. Esa espera vigilante del pediatra juicioso a veces desespera a los padres, que no entienden (porque seguramente no lo explicamos bien) que la fiebre no es el problema, es sólo una manifestación, no es peligrosa y no produce daños.
La fiebre que origina una infección no produce daño en niños sanos, salvo que exceda la temperatura de 41,5ºC ( medición rectal, nada de termómetros óticos o frontales).
A partir de 41ºC hablamos de hiperpirexia, y aquí es cierto que las cosas se ponen serias, pero repito 41,5ºC (rectal)  son temperaturas que raramente vemos los pediatras fuera de la temporada gripal. Por eso recomiendo acudir a Urgencias con temperatura mayor de 41ºC rectal (40,5º axilar), cosa que raramente ocurre.
Eso sorprende mucho a la mayoría de los padres que consideran muy altas temperaturas de 39º en adelante, hecho muy frecuentes en procesos virales banales.
En próximo capítulo hablaremos del tratamiento y manejo de la fiebre.

En resumen

1) La fiebre es sólo un signo, no es una enfermedad.
2) Nos importa más la causa de la fiebre, no tanto la fiebre por sí misma.
3) Nos importa más el estado general del niño, no tanto la fiebre.
3) La fiebre puede tener efectos beneficiosos, no hay que empeñarse en hacerla desaparecer a toda costa
4) La fiebre por sí sola no causa daños, salvo por encima de 41ºC axilar
5) Si nuestro hijo está razonablemente bien, una fiebre menor 40,5ºC no es motivo de visita a Urgencias.

En defensa de la Fiebre. Parte 1 . Actualizado 2022

La "fiebre fobia" está muy arraigada en la sociedad Occidental, y posiblemente España esté en vanguardia, como en tantas otras cuestiones exageradas y disparatadas.

                                                                  Entrañable escena familiar; el que está
                                                                  al otro lado de la línea es el Pediatra
                                                         

En adultos la fiebre es un valor añadido; si tu dolencia cursa sin fiebre, es una infección "de todo a cien", no califica para una baja laboral o para faltar a un compromiso. Aunque te estés literal o figuradamente muriendo de tu "enfermedad afebril", no puedes faltar a esa cena con tus suegros.

En niños es otra cosa, la fiebre es el Maligno, así sin más.

                                                                      Capitel románico de la iglesia de Bois-Sainte-Marie.
                                                                      Brionnais, Francia.


Un estudio realizado en EE.UU que preguntaba a padres sobre los efectos de la fiebre en sus hijos revelaba muchas cosas interesantes. Prácticamente todos creían que la fiebre era siempre dañina, el 46% temían que pudiera producir daño cerebral irreversible y un 58% describían un temperatura de 38,9ºC como "alta".
Por ello no sorprende que el 56% diera antipiréticos a sus hijos aún con una temperatura normal.
Yo no tengo recogidas estadísticas propias, pero me atrevería a decir que por aquí las cosas son incluso peores.
Una gran culpa de esta fiebre-fobia la tenemos nosotros, los profesionales de la salud, especialmente los pediatras.
En primer lugar la mayoría dedicamos poco tiempo en explicar qué es la fiebre, para qué sirve, cuándo hay preocuparse y como hay que tratarla.
En segundo lugar,  porque transferimos a los padres la propia ansiedad que la fiebre nos provoca, a nosotros los "expertos en salud", de forma un tanto (mucho) irracional.
Detalles de comunicación no verbal, la insistencia y la forma  en preguntar sobre la fiebre, la importancia que le damos a su tratamiento, etc.
Es muy revelador como está arraigada en el lenguaje médico esta obsesión en torno a la fiebre.
Muchas enfermedades llevan impresa la palabra fiebre: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, fiebre periódica, fiebre Mediterránea, fiebre hemorrágica, fiebre del heno, fiebre puerperal, fiebre por mordedura de rata, fiebre de las trincheras, fiebre de Pontiac, fiebre de las Montañas Rocosas, fiebre reumática...No me invento nada, los médicos hemos estudiado todas estas enfermedades febriles.

                                                                         Trinchera del Regimiento de Cheshire. 
                                                                         Batalla del Somme. Francia 1916.  
                                                                         I Guerra Mundial. 
                                                

Esto es sólo un ejemplo de como los propios médicos damos una importancia desproporcionada a la fiebre como entidad; el lenguaje es muy poderoso, ni siquiera intuimos cuánto.
Para que no quede tan largo, que sé que muchas de mis pacientes lectoras me leen por la noche en la cama con el móvil tras una agotadora y heroica jornada, seguiré el próximo día.
Hablaremos de lo más importante: qué es la fiebre, como nos ayuda, cuándo tratarla, y cuándo preocuparnos.
Intentaré ser más regular, aunque reconozco que me encanta cuando me regañan mis tres o cuatro fieles lectoras, parece que este pequeño esfuerzo le sirve para algo a alguien.
Cuidaros.

Epidemia gripe en niños 2016

Este año se ha hecho esperar un poco, pero ya está aquí la epidemia anual de gripe.
Es una infección muy frecuente, y sin embargo una gran desconocida entre pacientes y sanitarios.
Los pacientes, porque confunden con frecuencia otras infecciones virales con la gripe. Para algunos todo es una "gripecita" o un "gripazo", ejemplo muy bueno de las connotaciones emocionales del lenguaje.

                                       
                                               

                                                              "Temporada gripe" 

Los sanitarios, porque seguimos "marginando" la vacuna de la gripe y colaboramos a extender su "leyenda negra", sin percatarnos de las consecuencias que esto puede tener en nuestros pacientes.
Si mí médico no se vacuna, ¿por qué voy a vacunar a mi hijo?
Otro día hablaremos largo y tendido sobre el tema.
Si observáis el gráfico primero, en esta 5º semana en Madrid, ya se observa como la curva de casos se dispara, y la podemos comparar con años previos (curva con triángulos rojos= temporada actual).




                                    Datos semana 5º (1-7 Febrero 2016). Comunidad de Madrid. 

En la segunda gráfica, que analiza los casos por edad, podemos comprobar lo que todas las maestras y madres saben: el angel de la gripe está diezmando colegios y guarderías. Luego venimos nosotros, los "viejovenes" y sufridos padres y luego vendrán los abuelos.


      


                        Distribución casos por edades. En "moradito" los niños de 0-4 años 
                       ( NB: si te fijas en los colores, casi parece una predicción del momento político actual)

La tercera tabla nos dice como se manifiesta la gripe habitualmente. Inicio brusco, con tos, fiebre alta y malestar general; sin embargo hay pocos hallazgos en la exploración física.

                                        


Todos estos dato son  aportados por la Red de Médicos Centinela de la Comunidad Madrid que realizan una labor encomiable, y sin embargo poco reconocida. Desde aquí un fuerte abrazo.
A diferencia del año pasado, las cepas que están circulando sí están incluidas en la vacuna de este año, los vacunados podemos estar más tranquilos.
Aunque a priori pueda parecer una época muy aburrida para médicos y pediatras, con muchos pacientes con la misma enfermedad, nada más lejos de la realidad. Es en momentos como éstos dónde la Medicina se acerca al Arte. ¿ Y cómo es eso? Pues muy sencillo.
Con toda la evidencia clínica detrás, pero como mucho "ojo clínico", el buen doctor deberá diagnosticar todos los casos de gripe, que no se cuele nada que no sea gripe y lo parezca (ocurre) y detectar todos los casos de gripe complicada.
Y todo eso con el menor número de pruebas y molestias para el paciente.Y con los mínimos tratamientos innecesarios. Y además, como guinda, tranquilizando a unos padres que lógicamente están preocupados porque su hijo lleva 4-5 o 6 días de fiebre muy alta, y los médicos no le encuentran nada..., dicen que un es virus (como siempre)...
No es Neurocirugía, pero tampoco es nada fácil. Cuidaros.

Bronquiolitis, niños y enchufes.

Aunque el título es un poco chocante, ya veréis que acaba teniendo sentido.

                                                             ¡Los enchufes no se tocan! 


Este fin de semana han bajado las temperaturas bruscamente y ya ha llegado el momento tan temido por todos los pediatras cada final de otoño: la epidemia de bronquiolitis aguda por el Virus Respiratorio Sincitial, el  VRS para los "amigos".
Otro día hablaremos más sobre el tema, hoy algo muy simple sobre el tratamiento.
NO HAY TRATAMIENTO EFECTIVO (aunque con algunas matizaciones de las que hablaremos  otro día).
Tan sólo tratamiento de soporte (oxígeno, fluidoterapia, soporte ventilatorio, fisioterapia  y tratamiento de las complicaciones en los casos más severos). Y este tratamiento de soporte no es poca cosa ; aunque nos parezca frustrante muchas veces, la verdad es que salva miles de vidas.
En países pobres, menos afortunados que nosotros, decenas de miles de niños mueren cada año por la bronquiolitis aguda y sus complicaciones.
En España esto es excepcional, aunque por desgracia si hay casos graves, sobre todo entre los bebés más pequeños, especialmente los menores de tres meses. 

                                
¿Y entonces no podemos hacer nada? Pues sí, podemos hacer los más inteligente que hay en Medicina, especialmente cuando no hay un buen tratamiento. PREVENIR.
El VRS es un virus muy muy contagioso, sobre todo porque puede permanecer vivo y contagioso en todos los objetos que nos rodean durante horas. Si a eso le sumamos que los humanos nos tocamos la cara (nariz, boca y ojos) de forma inadvertida innumerables veces al día (algunos con alevosía, sobre todo en los semáforos y  atascos), te puedes hacer una idea de la situación.
Lo que para un niño mayorcito o un adulto es un fuerte resfriado de otoño, para un bebé puede ser un drama. Y es tan fácil (o tan difícil) de evitar como seguir una simple norma:
Al bebé no le toca nadie, salvo su mamá (necesaria), su papá (prescindible salvo que ayude) y ocasionalmente las abuelas (no queda más remedio, je,je).
Y todo el mundo se lava bien las manos antes (recordar al pobre Doctor Semmelweis) .
Y ni la vecina tan simpática (pero que tiene doscientos niños con mocos) ni tu cuñada (que no es tan simpática, pero tu disimulas fenomenal) mete mano en la cuna para tocar a tu hijo y decirte lo guapo que es. Nadie. 
Se que suena un poco radical, pero es lo único que funciona. Y lavarse la manos. Y evitar que la gente hable o tosa a menos de un metro de la cuna de tu hijo. Y prohibir las dos millones de innecesarias visitas a la maternidad a visitar al pobre recién nacido y su madre.
Y ahora viene lo más difícil, los hermanitos pequeños, virus con dos patas y apariencia humana.
-Intentamos que no lo toque, pero eso es imposible- dicen todos los padres con sonrisa resignada.
Pues no estoy de acuerdo. Los niños pequeños son pequeños, pero no son tontos, y aprenden todo los que les enseñamos. Y lo mismo que aprenden que los enchufes no se tocan, aprenden a no tocar al bebé. Y si les prestamos suficiente atención, con cariño y mano izquierda, ningún príncipe destronado se va a traumatizar ni va a querer menos a su hermano.
No funciona así, aunque los adultos creamos lo contrario.
Y el pequeño neonato o lactantito de 1-2 meses ni te imaginas lo feliz que está en su mundo de dos, prescindiendo del resto del Universo.
Se que suena exagerado, admito que pongo muy pesado con este tema y lo repito sin cansarme en la consulta, en el Hospital, en Urgencias, con mi familia y amigos...
Pero he tenido que intubar a más pequeños con bronquiolitis de lo que me hubiera gustado.Y se ponen muy malitos Y se puede evitar.
Y da mucha pena ver lamentarse a unos padres delante de su hijo en estado grave que no sabían nada, que ojalá alguien les hubiera dicho algo, que como iban a imaginar que un catarro tontorrón iba a acabar en esto...
Así que hacerme caso por favor. Los bebés son enchufes a todos los efectos, sobre todo los menores de 6 meses, durante los meses de Noviembre a Marzo.Y los enchufes no se tocan.
Me gustan pensar que todos los años algún  bebé  no se coge la dichosa bronquiolitis gracias a lo pesado que soy.

Las cosas buenas que trae el frío.

 











                Valle de  Arán. España. 

Manos limpias y los niños

No es un nuevo titular sobre corrupción, tan de moda últimamente. Es algo mucho más importante.
Cuando era estudiante de Medicina me hablaron del pobre Doctor Semmelweis, historia que me impresionó profundamente.

                                                                      
                                                                          Ignaz Philipp Semmelweis 1818-1865 

Este insigne obstetra nacido en Budapest hace casi 200 años, hizo una brillante observación; los recién nacidos procedentes de partos domiciliarios tenían una tasa de infección mucho menor que los nacidos en el hospital. Y en su hospital la mortalidad era mucho menor en la sala atendida solo por matronas que en la que era atendida por estudiantes de medicina.
Lo documentó con datos y además se preguntó por qué podía ocurrir. También observó que cuantos más médicos y estudiantes trataban a las parturientas, más probable era la infección en el hijo y la madre. Y si además habían estando realizando autopsias o cirugías, estas  infecciones eran todavía más frecuente.
Y sí, el pequeño detalle que ahora nos parece increíble,es que los médicos no usaban guantes ni se lavaban las manos; hago una autopsia, dreno una absceso purulento y luego te saco a tu hijo; así, del tirón y sin lavarme las manos y por supuesto sin anestesia (literalmente). Me pareció tan alucinante que nunca he olvidado la historia. Que por cierto,  no acaba aquí.

                                                                   Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal.
                                                                   Semmelweis. 1861.


El bueno de Semmelweis, ejemplo perfecto del médico brillante y científico, estudio minuciosamente los datos, los probó, documentó, apunto hipótesis causales e intento implementar una medida tan sencilla como el lavado de manos antes de un  procedimientos médico. Y además pudo probar que la medida era muy efectiva, y muchas vidas se salvaban. Incorporó el uso de la estadística a la investigación médica.
Entrábamos en la era de la medicina moderna, la higiene y la asepsia, unos años antes de que se descubrieran los gérmenes.
Al buen doctor no sólo no le premiaron por sus descubrimientos sino que le despidieron y sus propios compañeros le amargaron la vida. Era intolerable la simple insinuación de que esas muertes eran causadas por los propios médicos. Recuerdo cuánto me indignó esa historia, ¡que injusticia!
 He leído que murió demenciado por una probable neurosífilis y víctima de una sepsis que el mismo se provocó, en una patético intento de probar su teoría.
Paralelamente, otros médicos llegaron a conclusiones similares y se abrió una nueva etapa  en la historia de la Medicina.
Pero nadie se acuerda del buen Doctor. Hace unos pocos años han surgido varias iniciativas para recuperar su memoria por parte de  instituciones tan importantes como la OMS (Organización Mundial de la Salud).
Ninguna medida tan sencilla como el lavado de manos ha salvado tantas vidas a lo largo de la historia, y muchas más que se podrían salvar todavía en la actualidad; porque aunque te parezca increíble, todavía queda mucho por hacer, tanto en el estamento sanitario como en la población general.
El próximo día hablaré de como afecta todo  esto a tÏ y a tus hijos.

PD:  Dedicado al padre de mi pacientito Ignacio y a todos los que se tiene que pelear hoy en día  para que a sus hijos pequeños no les toque nadie  sin haberse lavado las manos previamente.

Nueva vacuna contra la Meningitis

Ayer 22 de Septiembre de 2015, el Ministerio de Sanidad publicó una nota de prensa anunciando la libre comercialización de la Vacuna contra el Meningococo B a partir del 1 Octubre de 2015. Previamente sólo se podía administrar en medio hospitalario y con indicaciones muy rigurosas.

Hay que agradecer la importante labor  que ha realizado el CAV (Comité Asesor de Vacunas) de la Asociación Española de Pediatría para lograr la "liberalización" de esta vacuna.

Para muchos padres el término vacuna contra meningitis es confuso. ¿No he vacunado ya a mi hijo contra la meningitis?

El problema es que la meningitis bacteriana la pueden provocar varios gérmenes, lo más típicos el Meningococo C (vacuna ya incluida hace años en Madrid), Meningococo B (la nueva), Neumococo (el famoso Prevenar 13) y otras bacterias menos frecuentes.

Esta medida ya había sido anunciada por el ministro de turno, y desde hace meses habían surgido rumores y noticias sobre su administración de forma un tanto irregular en algunos lugares, según me contaban algunos de mis muy bien informados pacientes.

Es una buena noticia, ya que nos permite la vacunación de nuestros hijos contra una enfermedad muy poco frecuente pero terrible, con importante letalidad y grandes secuelas.

                       

                                                  Enfermedad invasiva por Meningococo B. Fuente: colección personal.

                                  

En España, durante la temporada 2012-13, se notificaron 348 casos de enfermedad meningocócica.

En este enlace, informe de 2014 sobre la situación de la enfermedad en Madrid 

Eso sí, nueva vacuna pagada de nuestros bolsillos directamente (las otras también las pagamos, claro, aunque no lo parezca).

Los datos de seguridad e inmunogenicidad (la producción de anticuerpos específicos contra la bacteria) son muy buenos. Los efectos secundarios registrados son leves, con más de un millón de dosis administradas en todo el mundo.

Otra cosa es la eficacia real contra la enfermedad, ya que al ser una vacuna de reciente utilización y ser una enfermedad poco frecuente, todavía no hay suficientes datos. No obstante, hay  varios estudios sobre vacunación masiva en brotes de esta enfermedad con excelentes resultados, como el ocurrido en el campus de Princeton en 2013-2014.

Podéis consultar más información en este enlace del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría,  fuente sólida y fiable.

Yo sí voy a recomendar la vacuna  a todos mis pacientes , incluyendo mis hijos.

Como en otras situaciones anteriores,  los padres podrán comprar la vacuna en las farmacia, llevarla en las mejores condiciones para mantener la cadena de frío a su centro de vacunación habitual (Centro de Salud) para que la enfermera se la administre a sus hijos.

En el caso particular de mis pacientes, tan pronto la tengamos en en la Clínica Senda os lo comunicaré. 

La pauta recomendada por el fabricante está en la tabla al final del artículo.

El Comité recomienda la siguiente pauta, que contradice ligeramente las indicaciones del fabricante acerca de la necesidad de separar la vacuna del Meningoco C (la antigua) y B ( la nueva) a los 4 y 15 meses. 

Tan pronto hayamos organizado la sistemática de vacunación y la integración con el resto de vacunaciones en la clínica os lo comunicaré. 

Es importante que no cunda el pánico, habrá tiempo y vacunas para todos, no hace falta acampar el 1 de Octubre en la puertas de las farmacias. 

El resto de lectores, que lo comenten con sus pediatras con tranquilidad, que luego me regañan.

La administración simultánea de la  vacuna es compatible con todas las del calendario habitual, con ligeras  reservas sobre  si la administración simultánea con la vacuna contra el meningococo C  sobre si podría afectar a la eficacia, más que producir efectos adversos.

Esperemos que el próximo año también podamos incluir la varicela en el calendario habitual , y que nuestros "queridos" políticos nos "permitan" adquirir libremente la vacuna para los niños que no se han podido vacunar contra la varicela durante este extraño periodo (otro día hablaré largo y tendido sobre el tema).

EN RESUMEN

1) DO NOT PANIC.

2) PRÓXIMAMENTE PODREIS VACUNAR A VUESTROS HIJOS CONTRA EL MENINGOCOCO B.

3) ES CIERTO QUE ES UNA INFECCIÓN POCO FRECUENTE, PERO ES MUY GRAVE.

4) ES UNA VACUNA SEGURA.

Tabla 30.7. Esquema de vacunación de la vacuna frente al meningococo B (Bexsero^®).

Población	Inmunización primaria - N.º dosis	Intervalos entre dosis primarias	Dosis de recuerdo
Lactantes de 2 a 5 meses	31	No menos de 1 mes	Sí, una dosis entre los 12 y 15 meses2
Lactantes no vacunados de 6 a 11 meses	2	No menos de 2 meses	Sí, una dosis en el 2.º año de vida con un intervalo de, al menos, 2 meses entre la primovacunación y la dosis de recuerdo2
Lactantes no vacunados de 12 a 23 meses	2	No menos de 2 meses	Sí, una dosis con un intervalo de 12 a 23 meses entre la primovacunación y la dosis de recuerdo2
Niños de 2 a 10 años	2	No menos de 2 meses	No se ha establecido
Adolescentes desde 11 años de edad y adultos3	2	No menos de 1 mes	No se ha establecido

Fuente: ficha técnica de Bexsero^® aprobada por la EMA.
¹ La primera dosis debe administrarse a los 2 meses de edad. La seguridad y eficacia de 4CMenB en lactantes de menos de 8 semanas no se ha establecido.
² La necesidad y el plazo de otras dosis de recuerdo no han sido determinados.
³ No hay datos sobre adultos mayores de 50 años.

¿Qué temperatura se considera fiebre en los niños?. 2022

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en pediatría. Preocupa tanto a los padres que se ha consolidado la expresión "fiebre fobia", que también afecta a no pocos médicos.
En un capítulo anterior hablamos del momento adecuado para acudir a Urgencias cuando nuestro hijo tiene fiebre. Hoy nos vamos a centrar en el principio: definir la temperatura que se considera fiebre.
Parece una tontería, pero no todos lo tenemos claro y no siempre lo explicamos bien.
Tiene mucha importancia, porque dependiendo de a qué consideremos fiebre, nos va a determinar la actitud: acudir al médico, necesidad de hacer pruebas, ingresos o altas.
Aunque las cifras bailan un poco según las fuentes, las cifras más aceptadas serían estas :
(varían según según el método)

Método                       Rango normalidad                    Media                    Fiebre 

Axilar                           34,7ºC -37,3ºC                    36,4ºC                  37,4ºC
Sublingual                   35,5ºC-37,5ºC                     36,6ºC                  37,6ºC
Rectal                           36,6ºC-37,9ºC                      37ºC                     38ºC
Timpánico                    35,7ºC-37,5ºC                     36,6ºC                 37,6ºC


De la observación de esta tablita, yo destacaría tres aspectos con implicaciones prácticas:

1) El rango de normalidad (como en casi todo, a Dios gracias) es bastante amplio. Si os fijáis hay una mayor variabilidad en el extremo inferior. La conclusión práctica es que una temperatura de menos de 36ºC  axilar puede ser normal; típico motivo de consulta a las 2.00 am de unos pobres padres asustados por una posible hipotermia, porque el bebé de 10 meses tiene 35,5ºC axilar, por lo demás perfecto.
2) La hipotermia, que es excepcional, puede ser en ocasiones un indicio de infección grave, sobre todo en recién nacidos y lactantes pequeños. Siempre hay que comprobarla con una medición rectal.
2) El limite que define fiebre tiene menos variabilidad, en torno a 37,5ºC. La mayoría de los padres consideran erróneamente que 37ºC es fiebre.
3) Hay bastante confusión con el término febrícula o décimas que usamos en español y sin embargo no tiene correlato en la literatura anglosajona. En inglés asimilan nuestra febrícula (37,4ºC-38ºC) axilar con fiebre de bajo grado ("low grade fever"). Esto a veces puede crear confusiones e incluso discusiones entre un médico que  asegura tajante que 37,º5C no es fiebre y un paciente anglosajón o simplemente que consulta mucho con el Dr Google en inglés (como la mayoría de vosotros).
4) La temperatura rectal tiene un rango y un límite superior más alto: 38ºC,  hay que aplicar la famosa regla de restar 0,5ºC. No es infrecuente consultar por una temperatura de 37,5ºC rectal.
Por eso es importante especificar al pediatra el modo de obtención de la temperatura (muchas veces olvidamos preguntarlo).

EN RESUMEN: 

1) Más de 38ºC axilar es fiebre, de 37,4-38ºC es fiebre de bajo grado o febrícula y menos de 37,4º no es nada, es normal.
2) La hipotermia hay que comprobarla con una medición rectal.

En próximos capítulos hablaremos de los distintos métodos para medir la fiebre, tratamiento, etc.
Un saludo a todos y feliz incorporación al cole para los enanos.

Vacunación Tos ferina en embarazadas

En los últimos años ha resurgido la tos ferina (pertussis), que para la mayoría de la gente es una reliquia del pasado, casi parece algo salido de un relato de Dickens.

                                                           Oliver Twist (Publicación por entregas entre 1837-1839)
                                                           Charles Dickens. Ilustrado por George Cruikshank.

Pero como ocurre con tantas otras infecciones, no es algo hayamos dejado atrás. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 195.000 niños menores de 5 años fallecieron en 2008 por la tos ferina, la mayoría en países pobres.
Incluso muchos médicos no pediatras ignoran esta situación, cada vez hay más artículos en revistas médicas enfatizando la necesidad mantener un alto índice sospecha de tos ferina en el adulto con tos prolongada, que son los que contagian a los lactantes pequeños.
Si bien en un niño mayor o adulto sano es una infección latosa y larga, pero habitualmente sin complicaciones, en un lactante menor de un año puede ser mortal, sobre todo en los menores de 2 meses que no han sido vacunados todavía.
De hecho hay una forma de tos ferina llamada tos ferina maligna, todos los pediatras conocemos algún caso desgraciado, los intensivistas más de uno.
La muerte de un niño siempre es trágica, pero si además resulta evitable, las consecuencias para la familia y el personal que atiende al niño son devastadoras.
Se sabe que la fuente de contagio suele estar en el propio domicilio (80%): padres,cuidadores, abuelos y hermanos por este orden, la mayoría con un cuadro de tos más o menos llamativo sin diagnosticar ni tratar.
Para evitar esto se propuso la estrategia de nido (Cocoonig), vacunando a padres y convivientes al menos 2 semanas antes del nacimiento. Esta estrategia es eficaz pero difícil luego de implementar a nivel práctico (explícale a tus suegros que se tienen que vacunar.......).
Después de las epidemias de tos ferina en 2011 y 2012 en California y otros estados con 41.000 casos declarados y 18 muertes (bebés de corta edad) en EE.UU se tomaron nuevas medidas.
Desde Octubre 2011 en EE.UU  el CDC (Centers for Disease Control) recomienda la vacunación de embarazadas, recomendación apoyada por la  American Academy of Pediatrics y el American Collegue of Obstetricians and Gynecologists. Algo similar ocurre en Irlanda y Reino Unido.
En este artículo  publicado en la revista Pediatrics se recomienda esta segunda estrategia como mucho más eficiente. No sólo protege a la madre sino que además el bebé queda protegido por trasferencia pasiva de anticuerpos.

                                                              Cartel del CDC en español sobre la tos ferina 

Se ha considerado la lógica preocupación de la seguridad. Aunque es cierto que hay todavía poca experiencia con esta nueva estrategia, hay bastante consenso en que la administración de esta vacuna inactivada de baja carga es segura para la madre y el feto. La otra preocupación, la posible interferencia (fenómeno Bluntig) entre estos anticuerpos maternos y los inducidos por la posterior vacunación del niño no se ha demostrado en varios estudios.
Esta recomendación de vacunar a todas las embarazadas entre las 27 y 36 semanas (30 semanas) con la vacuna dTpa( Difteria, Tétanos y pertussis acelular de baja carga) también ha sido recomendada por todas las sociedades implicadas en España y el Grupo de Trabajo de Tos ferina.
Como Spain is always different , la situación actual es que Cataluña y Comunidad Valenciana han sido pioneras en un programa de vacunación masivo de gestantes desde Enero 2015, pero en el resto de España no es una práctica sistemática, depende del criterio de ginecólogos y médicos de familia.
Ademas desde Mayo 2015 hay una problema de suministro de las 2 vacunas disponibles en España:
Boostrix y Triaxis.
Resumiendo. Si estás embarazada  o (conoces a alguna embarazada) habla con tu ginecólogo o médico de cabecera. La tos ferina vuelve con fuerza y esta medida permite proteger de una enfermedad grave al bebé pequeño antes de que lo haga la vacunación habitual. Es una medida segura, eficaz y coste- eficiente.
Si no lo sabías  y ya no ta da tiempo, la medida de vacunar a los padres y abuelos siempre es recomendable, incluso complementaria a la de la vacunación de las gestantes. Los hermanos suelen estar protegidos con la pauta  vacunal habitual con refuerzo a los 6 años, el problema para variar son los adolescentes y adultos.